Het is misschien wel het grootste mysterie in de moderne geneeskunst, dat een pilletje waar geen werkzame stof in zit een genezende werking kan bewerkstelligen. En een nep-injectie en een nep-operatie kunnen dat ook. Schijn doet wonderen (Nanninga, 2002), de verbeelding kan ongekende krachten in werking brengen!
Mensen hebben blijkbaar de mogelijkheid om een ‘innerlijke dokter’ of ‘interne apotheek’ aan te spreken, die door verwachtingen en verbeelding tot leven komen.
Nep-operatie
Zelden worden chirurgische ingrepen aan placebogecontroleerd onderzoek onderworpen, maar ze blijken wel degelijk placebo eigenschappen te hebben. Een bekend voorbeeld hiervan was het afbinden van de arteria mammaria interna bij angina pectoris, dat in de tweede helft van de jaren 1950 populair was. De operatie scheen heel effectief te zijn. Maar toen men bij een aantal patiënten een `nep-operatie’ uitvoerde, waarbij op het cruciale ogenblik de ader al dan niet werd afgebonden – afhankelijk van de uitkomst van een loting – bleek dat minstens zo goed te werken: meer dan drie kwart van de patiënten voelde zich aanmerkelijk beter na de `nep-operatie’ (Cobb et al.1959; Diamond et al. 1960).
Moseley (2002), die patienten met artrose van de knie opereerde, vond dat degene die een placebo nep-operatie ondergingen zowaar nog iets meer vooruitgang (!) rapporteerden dan de patiënten die een echte behandeling hadden ondergaan.
Bijwerking blijkt placebo bij antidepressiva
Kirsch (2002) vroeg alle onderzoeksresultaten op van zes bekende antidepressiva, waaronder Prozac, Paxil (Seroxat), Zoloft en Effexor. De middelen waren op basis van deze 47 gecontroleerde studies goedgekeurd door de Amerikaanse Food and Drug Administration. Ze schenen inderdaad een positief effect te hebben. Kirsch constateerde echter dat wel 80 procent van dit effect ook te vinden was in de placebogroep. Het verschil tussen beide groepen had klinisch beschouwd weinig waarde. Er was bovendien reden om te vermoeden dat de bijwerkingen van de antidepressiva de blindering deels ongedaan hadden gemaakt. Het bleek dat indien een ‘actief’ placebo was gebruikt, een middel dat alleen bijwerkingen heeft, de actieve placebo’s even effectief waren als de erkende antidepressiva (Nanninga, 2002). De bijwerking blijkt dus een extra placebo te zijn!
Slaappil heeft groot placebo effect
Een review van 13 studies laat zien dat de helft van de werking van ‘Z-geneesmiddelen’ (Zopiclon, Zolpidem en Zaleplon) door een placebo- effect kan worden verklaard. De vraag rijst of de bestandsdelen in de slaappillen daadwerkelijk wat toevoegen. Eén op de vijf mensen ervaart vervelende bijwerkingen bij de slaappillen, zoals geheugenverlies, vermoeidheid en evenwichtsproblemen. Tevens treedt er snel afhankelijkheid op. Het is de vraag of de positieve effecten van de slaappillen opwegen tegen de negatieve effecten. Het onderzoek liet bovendien zien dat alléén de inslaaptijd werd verkort, en dat er geen positief effect werd gevonden op het functioneren overdag of de kwaliteit van de slaap. (Huedo-Medina et al, 2012)
De werking van placebo’s op een rijtje
Wat wetenschappelijk bekend is over de werking van placebo’s is indrukwekkend:
- de heilzame werking van placebo’s wordt vergroot als de arts (genezer, sjamaan, etc.) enthousiast en overtuigd is over de werking;
- hoe meer de arts sympathieke belangstelling voor de patient heeft, hoe beter het werkt;
- hoe hoopgevender en optimistischer hij is, des te groter is de heilzame werking.
- hoe meer aanzien de arts heeft, des te beter werkt het placebo;
- het placebo-effect is groter wanneer zowel arts als patiënt geloven dat de behandeling effectief is;
- hoe groter de neppil is, hoe beter het werkt;
- als de neppil een bekende merknaam heeft, dan werkt het beter;
- hoe duurder de placebo is, hoe beter het werkt’;
- een rode kleur werkt stimulerend, koele kleuren werken kalmerend;
- gangbare medicijnen worden minder effectief op het moment dat er nieuwe beschikbaar komen;
- twee tabletten werken beter dan één tablet.
- een (willekeurige) behandeling werkt beter dan geen behandeling.
- bijwerkingen van de toegediende placebo verhogen het effect.
- placebo-effecten treden niet alleen op bij medicijnen; zo is er bijvoorbeeld geconstateerd dat mensen dronken kunnen worden als hen verteld wordt dat ze alcohol drinken maar in feite limonade krijgen.
Al deze bevindingen maken de conclusie aannemelijk dat de suggestie van werkzaamheid, het geloofwaardige beeld ervan, een psychische drijfkracht in werking kan brengen, die de totstandkoming van de lichamelijke toestand die er mee geassocieerd is stimuleert. Kennelijk hebben mensen de mogelijkheid om bij zichzelf een soort van ‘innerlijke dokter’ of ‘interne apotheek’ aan te spreken: een genezings- en helingspotentie die werkt op verwachtingen en verbeelding.
De gehele context van behandeling, alle suggesties waarmee de behandeling omgeven is, zijn van belang voor genezing of verlichting van klachten. Dit pleit natuurlijk enorm voor het creëren van een helende omgeving (healing environment), een omgeving die welbevinden en genezing bevordert. Met helende omgeving wordt in ziekenhuizen meestal een aangename architectonische omgeving bedoeld, waarin de elementen natuur, daglicht, frisse lucht en stilte een prominente rol spelen. Maar het is zonneklaar dat de werking van placebo’s aantoont dat persoonlijke aandacht, sympathie en optimisme minstens zo veel, of zelfs wellicht nog meer, kunnen bijdragen aan herstel en genezing en dus een integraal en prominent bestanddeel van de geneeskundige praktijk dienen te zijn (Roberts,1993; Moerman & Jonas, 2002; Gaymans, 2012).
De dokter als wandelende placebo
Volgens Howard Brody (1997) klampt de moderne medische wetenschap zich vast aan een oversimplistisch lichaam-geest dualisme en wijst de mogelijkheid van genezing door psychologische en arts-patient factoren stelselmatig af of negeert die. De geneeskundige praktijk dreigt steeds meer een verrichtingen bedrijf te worden in plaats van dat het een helende omgeving beoogt te zijn. Het placebo effect laat echter zien dat de gehele belevingscontext van de ziekte, de behandeling en de behandelaars een factor van wezenlijk belang is. Mensen bezitten volgens Brody immers een biologisch geprogrameerd gereedschap voor zelf-genezing, dat voorhanden komt door het positieve, sympathieke gedrag van de dokter, diens overtuiging en enthousiasme, het nieuwe medicijn, etcetera. Die ‘placebo-factoren’ openen de interne geneesmiddelenkast, het zelfgenezende vermogen. De dokter zelf, of hij het wil of niet, is in dit verband een wandelende placebo, evidence based.
Neurologie en het placebo effect
De neurologische wetenschap heeft de afgelopen decennia niet stil gezeten. Steeds meer wordt bekend hoe waarneming en verbeelding in de hersenen gebieden activeert die direct verbonden zijn met wat we waarnemen, met wat we verbeelden. Als ik mij een sappige vrucht verbeeld of er aan denk, dan kan het water me letterlijk in de mond lopen. Dat wat ik mij verbeeldt gebeurt in mijn brein. Het is aannemelijk dat het placebo effect op ditzelfde principe berust.
Het is de ontdekking van het fenomeen spiegelneuronen in 1996 door Rizzolatti en diens collega’s in Parma die een niet aflatende stroom van nieuwe gegevens over perceptie, verbeelding en hersenactiviteit op gang heeft gebracht. Ontdekkingen die de centrale functie van de verbeelding voor de menselijke ontwikkeling in het algemeen en voor herstel en genezing van een ziekte in het bijzonder naar voren brengen.
Spiegelneuronen zijn hersencellen die geactiveerd worden zowel door wat we waarnemen als door wat we verbeelden of denken (Rizolatti et al, 1996; Iacoboni, 2008; Markman, 2009; Keysers & Fadiga, 2009; Mulder, 2001; Dijksterhuis, 2007). Hierbij hebben de betekenis en het doel van wat we waarnemen, verbeelden of verwachten een bepalende rol (Ocampo & Kritikos, 2011).
In het brein wordt dat wat we waarnemen of verbeelden automatisch gerepresenteerd en geactiveerd. Waarnemen en verbeelden gaan dan zorgen voor corresponderend gedrag, vaak zonder dat de persoon het zich zelf bewust is. Dit verklaart het aanstekelijke van gapen in een gezelschap en het succes van reclame en porno bijvoorbeeld. Maar ook van voetbalkijken: als Messi een mooi doelpunt maakt dan doe ik dit ook in mijn brein, en de werking is des te groter naarmate er al veel ‘voetbal-patronen’ in mijn hersenen zijn.
Een ander voorbeeld: het kind ziet dat vader moeder slaat. In het brein van kind worden automatisch en onbewust corresponderende neurale patronen actief. Met andere woorden in zijn brein ‘wordt moeder ook geslagen’. Ziet het kind vader dit vaak doen, dan is er de kans dat die neurale patronen blijvend worden, ze krijgen wortels.
Voor placebo’s betekent dit dat het inbeelden (verbeelden) van genezing neurale patronen aanmaakt (chemische verbindingen en elektrische impulsen) die er mee corresponderen, binnen de context van de mogelijkheden en verworvenheden van het brein van de persoon.
Naarmate deze verbeelding overtuigender en diepgaander is worden deze nieuwe neurale verbindingen steviger opgeslagen in het brein en komen beschikbaar voor actie.
Naarmate de verbeelding echter oppervlakkiger is of geforceerd en minder aansprekende gevoelswaarde heeft, worden deze nieuwe neurale verbindingen weer gesnoeid.
Overeenkomsten en verschillen tussen placebo’s en imaginatie
Imaginatie en placebo’s bewegen zich op hetzelfde terrein. Beiden benutten de kracht van het beeldend vermogen. Het is het prachtige vermogen om met behulp van suggestie en beeld in jezelf nieuwe neurale en gedrags-patronen aan te maken. Het beeld is dan ook het begin van elke ontwikkeling. Wil je mensen boten doen bouwen? Doe ze verlangen naar de zee.
In zekere zin is imaginatie-therapie dan ook wel placebo-therapie te noemen. Maar er is echter ook een groot verschil.
Het placebo werkt onbewust, want de persoon weet niet dat het een placebo betreft. Door de placebo wordt in de psyche van de persoon, en daarmee in diens brein, die gedeelten van het genezend vermogen geactiveerd waarop het placebo gericht is. Als ik een placebo-pilletje voor mijn hoofdpijn krijg van de dokter, dan zal de mate waarin dat een pijnstillende
werking heeft toenemen met de mate waarin ik vertrouwen heb in de werking van dat pilletje èn vertrouwen heb in de dokter.
In een studie inzake het prikkelbare darm syndroom, waarin de persoon wel verteld werd dat het een placebo (niet-werkzame stof) betrof, bleek overigens dat zelfs als het de persoon zich bewust is van de placebo er een positief effect kan zijn. De personen die de (vertelde) placebo kregen rapporteerden twee keer meer verbetering van de klachten dan die in de controlegroep (Kaptchuk et al. 2010).
Bij imaginatie wordt bewust gebruik gemaakt van het beeldende vermogen. Bij imaginatie is overigens een enkele voorstellingsactie van wat er bereikt wil worden zelden voldoende. Het beeld dient diepgaand eigen gemaakt te worden. Het beeld dient zodanig wortels (stevige neurale patronen) te krijgen dat het een vanzelfsprekend deel van de persoon gaat worden. Om dat doel te bereiken is er een grote verscheidenheid aan imaginatie-technieken (Taal, 1994, 2002).
Dit brengt meteen ook de valkuil van het oppervlakkige of geforceerde gebruik van imaginatie (en visualisatie e.d.) in zicht: men wil zich graag iets positiefs gaan verbeelden, maar kan dat niet iets echt van zichzelf gaan maken, het blijft geforceerd. Dit kan negatieve effecten hebben, doordat men zich kort iets positiefs verbeeldt, er kortstondig de corresponderende emoties bij heeft, om vervolgens daar genoegen mee te nemen en niet verder tot actie overgaat (Oettingen & Mayer, 2002).
Met name bij ernstige ziekte is het een gevaarlijke valkuil dat er opgelegde, voorgeprogrammeerde beelden worden nagestreefd, zonder dat er voldoende rekening gehouden wordt met ‘hoe de gesteldheid van de voedingsbodem’ bij de persoon is. Zijn de beelden ‘eigen’ aan de persoon of is het geforceerd? Als het geforceerd is kan de persoon het idee krijgen dat hij het niet goed doet, omdat zijn eigen beelden anders zijn of omdat het gespannen aanvoelt. Dit kan zich ook uiten in onrust of schuldgevoel. Kwalitatieve aandacht voor rust en ontspanning en voor de spontane beelden is hier de remedie.
Spontane beelden zijn per definitie van de persoon zelf, zijn hem eigen en hebben ‘wortels’ die voorgeprogrammeerde beelden nu eenmaal ontberen. Die wortels kunnen uiteraard wel ontwikkeld worden, maar dat dient immer in nauwe samenhang met de persoon en zijn mogelijkheden te geschieden (Taal, 2003, 2012).
Tot slot
In de huidige geneeskundige praktijk in ziekenhuizen staan de medisch technische verrichtingen centraal, daar wordt voor betaald. Tijd en aandacht voor de grote helende aspecten van bejegening en de context van de behandeling lijkt er steeds minder te zijn.
Om echter effectief te zijn in de geneeskundige praktijk, zijn geloof, hoop, vertrouwen èn op ontspannen wijze een voorstelling kunnen maken van verbetering en herstel essentiële ingrediënten, dan wordt de ‘innerlijke dokter’ van de patient geactiveerd. Het vele onderzoek naar het placebo effect toont dat overtuigend aan. Op maat gesneden zelfversterkende imaginatie, in samenwerking met de persoon, dient dan ook in de hedendaagse geneeskunst een vooraanstaande rol te gaan krijgen. De Verbeeldings Toolkit is een bijdrage daartoe.
En ook voor complementaire behandelaars geldt: heb oog, oor en hart voor uw patient èn zorg dat u bekwaam bent in uw vak en straal dat uit, wees overtuigend in uw behandeling. Hetzelfde geldt uiteraard voor alle vormen van psychotherapie (Wampold, 2001; Mittendorf, 2009).
Correspondentie: JanTaal@imaginatie.nl; www.imaginatie.nl
Literatuur
Brody, H. (1997). The Doctor as a Therapeutic Agent. In: A. Harrington (ed). The Placebo Effect. An Interdisciplinary Exploration. Harvard University Press.
Cobb, L.A. et al. (1959). An evaluation of internal-mammary artery ligation by a double blind technic. The New England Journal of Medicine, vol. 260, p. 1115-1118.
Diamond, E.G., C.F. Kittle & J.E. Crockett (1960). Comparison of internal mammary lagation and sham operation for angina pectoris. Am. J. Cardiol. vol. 5, p. 484-486.
Dijksterhuis, A. (2007). Het slimme onbewuste. (pagina 168 e.v.).
Gaymans, R. (2012). Het doet wel wat en soms heel veel. Pijnperiodiek, 18-20.
Huedo-Medina, T. B., Kirsch, I., Middlemass, J., Klonizakis, M., Siriwardena, A. N. (2012). Effectiveness of non-benzodiazepine hypnotics in treatment of adult insomnia: meta-analysis of data submitted to the Food and Drug Administration. British Medical Journal,345.
Iacoboni, I. 2008. Het spiegelende brein. Amsterdam: Nieuwezijds.
Kaptchuk T.J., Friedlander E, Kelley J.M., Sanchez M.N., Kokkotou E., et al. (2010). Placebos without Deception: A Randomized Controlled Trial in Irritable Bowel Syndrome. PLoS ONE 5(12): e15591. doi:10.1371/journal.pone.0015591.
Keysers, C. & Fadiga, L. 2009. The Mirror Neuron System. Special Issue of Neuroscience.
Kirsch, Irving et al. (2002). The emperor’s new drugs: an analysis of antidepressant medication data submitted to the U.S. Food and Drug Administration. Prevention & Treatment, vol. 5.
Kreiman, G, Koch, C & Fried, I. 2000. Imagery Neurons in the Human Brain. Nature, 408, 357-361
Markman, K.D., Klein, W.M.P. & Suhr, J.A. 2009. Handbook of Imagination and Mental Simulation. New York: Psychology Press.
Mittendorff, C. (2009). Dromen of tranen. Wat coaches kunnen leren van de resultaten uit psychotherapeutisch onderzoek.
Moseley, Bruce J. Et al. (2002). A controlled trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee. The New England Journal of Medicine, vol. 347(2), p. 81-88.
Moerman, D.E. & Jonas, W.B. (2002). Deconstructing the Placebo Effect and Finding the Meaning Response. Ann. Intern Med,136, 471-476.
Mulder, T. 2001. De aangeboren aanpasser. Amsterdam: Contact.
Nanninga, R. (2002). Schijn doet wonderen. Skepter, 15, 4, dec.
Ocampo, B. & Kritikos, A. (2011). Interpreting actions: The goal behind mirror neuron function. Brain Research Review 67, 260-267.
Oettingen, G & Mayer, D. (2002). The Motivating Function of Thinking About the Future:
Expectations Versus Fantasies. Journal of Personality and Social Psychology, vol. 83, 5, 1198-1212.
Ramachandran, V.S. 2000. Mirror Neurons and Imitation Learning as the Driving Force behind “The Great Leap Forward” in Human Evolution. Edge, 69.
Ramachandran, V.S. 2011. The Tell-tale Brain. Unlocking the Mystery of Human Nature. London: Random House.
Rizzolatti G, Fadiga L, Gallese V, Fogassi L. (1996). Premotor cortex and the recognition of motor actions. Brain Res Cogn Brain Res. 3, 131–141.
Roberts, A.H. et al. (1993). The power of nonspecific effects in healing: implications for psychological and biological treatment. Clinical Psychology Review, 13, 375-391.
Taal, J. Verbeeldingstoolkit. 2012. Psychosociale Oncologie. Nr. 2. juni
Taal, J. (2003). Verbeeldingsprocessen en de verwerking van kanker. Beeldende therapie en imaginatie. In: C. Holzenspies, J. Taal. Kanker in Beeld. Verwerking door creatieve expressie. 2003. 8-20. imaginatie. https://www.imaginatie.nl/pdf_docs/Verbeeldingsprocessen_kanker%20.pdf
Taal J. (2002) Creatieve therapie, beeldende therapie en imaginatie. Tijdschrift Psychosocial Oncologie, 10, 14-15.
Taal, J. (1994). Imaginatietherapie. Tijdschrift voor Psychotherapie , 20 (4), 227-246.
Wampold, B.E. (2001). The great psychotherapy debate. Models, methods and findings. Lewis Erlbaum associates, Hillsdale.
